«فرم ثبت اطلاعات شهدای مازندران»
	الف)تولد و کودکی :
	1-نام و نام خانوادگی ، نام مستعار :
	 قربانعلی بهمنش (کلاگربهمنش)
	2-تاریخ و محل تولد و اتفاق خاص در زمان تولد:
	1333 - نور
	3- نام و شغل پدر :
	 محرم علی  - کارگر
	4- نام و شغل مادر:    
	سکینه کوزه گر – خانه دار
	5- تعداد فرزندان و فرزند چندم خانواده بود:
	 5 فرزند - چهارمی
	6- وضعیت زندگی از نظر اقتصادی و اعتقادی :
	 از نظر اقتصادی خیلی ضعیف بوده – با نماز وخدا و اهل ایمان بودند .
	7- تحصیل متفرقه قبل یا حین دبستان(مکتب ،کلاس قرآن ،حوزه علمیه – نام فرد آموزش دهنده ):
	ــــــــــــــــــــ
	8- مهاجرت یا نقل مکان در دوران زندگی (اگر بود): ــــــــــــــ
	 
	ب)تحصیلات:
	1- نام مدرسه و محل تحصیل در دوران دبستان :
	 تا پنجم ابتدایی – تهران – شهرک قدس
	2- نام مدرسه و محل تحصیل راهنمایی :ـــــــــــــــــــ
	3- نام مدرسه ، محل تحصیل و رشته ی تحصیلی دبیرستان : ـــــــــــ
	 
	4- تحصیلات دانشگاهی ، رشته و نام دانشگاه : ـــــــــــــ
	5- آیا در دوران تحصیل کار می کرد ؟،چه کاری و چه مدت :
	  شهید بعد از ترک تحصیل، در پارس خودرو در تهران مشغول کار شد
	6- سال، مقطع و علت ترک تحصیل :
	 شهید بعلت مشکلات مالی و تنگدستی ترک تحصیل کرد .
	پ)سربازی :
	1- خدمت سربازی :
	معاف شد به علت صاف بودن کف پا
	2- یگان اعزام کننده : ـــــــــــــ
	3- سال اعزام و محل آموزش سربازی : ـــــــــــــ
	ت ) ازدواج :
	1-وضعیت تاهل :
	 متاهل
	2- نام همسر و تاریخ ازدواج :
	 ملیکه کوزه گر – 1352
	3- تعداد و نام فرزند یا فرزندان (اگر داشت ):
	  6 فرزند  - محمدرضا – بهنام- روح الله – مهدی – زهرا – زهره
	 
	4- خلق و خو و رفتار با خانواده (زن و فرزند یا پدر و مادر ):
	  پدر ومادرش را بسیار دوست داشت و به همسر و فرزندانش بسیار محبت می کرد
	 
	ث)شغل شهید :
	1- شغل رسمی و شغل فرعی :
	کارگر پارس خودرو – تهران  - کارگر ارشد به مدت 15 سال
	2- نام سازمان یا نهاد یا شرکت :
	 پارس خودرو
	3-زمان استخدام و مسئولیت شغلی: ـــــــــــــ
	ج) فعالیت های انقلابی :
	1- وقایع با افرادی که باعث تأثیر گذاری بر شهید شدند : ـــــــــــ
	2- وقایعی که به تأثیر گذاری شهید بر فرد ، خانواده یا گروه اشاره دارد : ـــــــــــــ
	3- نوع و محدوده ی جغرافیایی فعالیت های انقلابی : ـــــــــــ
	4- زمان آغاز حضور در پایگاه (چه سنی یا چه سالی ؟) و نوع فعالیت در پایگاه : ــــــــــــ
	5- اگر در درگیری ها و زد و خوردهای انقلابی و حزبی در انقلاب و بعد از آن حضور داشت ، با بیان اتفاق آورده شود : ـــــــــــ
	 
	ح) سوابق جبهه :
	1- حضور در جبهه : 
	حضور داشت. 
	2- تعداد تاریخ محل اعزام ها ، یگان اعزام کننده ، و منطقه یا مناطقی که اعزام شد :
	    یک بار- 15/9/66 تا 29/10/66 – تهران – پایگاه مقداد – عملیات بیت المقدس 2
	3- مجموع مدت حضور در جبهه :
	 45 روز
	4- مسئولیت در جبهه :
	 تکاور – تک تیرانداز
	5- دفعات ، مکان و نحوه ی مجروح شدن :ـــــــــــــــــــ
	6- عملیات یا مأموریتی که مجروح شد : ـــــــــــــــ
	7- مکان ، زمان ، عملیات و نحوه ی شهادت :
	 عراق ماووت – 29/10/66 – اصابت ترکش به دو دست و ناحیه شکم  - بیت المقدس 2
	 
	8- تاریخ تشییع و محل خاکسپاری :
	      2/11/66 – گلزار شهدای نور
	 
	 
	ی) خاطرات یا ویژگی های بارز شهید:
	1- شامل 3 خاطره از شهید در مقاطع مختلف زندگی از تولد تا شهادت و در صورت نداشتن خاطره ، ویژگی های شهید ( توجه : حتما راوی خاطره یا ویژگی باید معلوم باشد .)
	 
	دوست شهید می گوید : آخرین بار که با ایشان ملاقات داشتم در تهران بود که قصد رفتن به جبهه را داشت یک ساک بر دوشش بود و با همکاران خداحافظی کرد و به جبهه رفت بنده بعداً متوجه شدم که ایشان شهید شده است