«فرم ثبت اطلاعات شهدای مازندران»
الف)تولد و کودکی :
1-نام و نام خانوادگی ، نام مستعار :
قربانعلی بهمنش (کلاگربهمنش)
2-تاریخ و محل تولد و اتفاق خاص در زمان تولد:
1333 - نور
3- نام و شغل پدر :
محرم علی - کارگر
4- نام و شغل مادر:
سکینه کوزه گر – خانه دار
5- تعداد فرزندان و فرزند چندم خانواده بود:
5 فرزند - چهارمی
6- وضعیت زندگی از نظر اقتصادی و اعتقادی :
از نظر اقتصادی خیلی ضعیف بوده – با نماز وخدا و اهل ایمان بودند .
7- تحصیل متفرقه قبل یا حین دبستان(مکتب ،کلاس قرآن ،حوزه علمیه – نام فرد آموزش دهنده ):
ــــــــــــــــــــ
8- مهاجرت یا نقل مکان در دوران زندگی (اگر بود): ــــــــــــــ
ب)تحصیلات:
1- نام مدرسه و محل تحصیل در دوران دبستان :
تا پنجم ابتدایی – تهران – شهرک قدس
2- نام مدرسه و محل تحصیل راهنمایی :ـــــــــــــــــــ
3- نام مدرسه ، محل تحصیل و رشته ی تحصیلی دبیرستان : ـــــــــــ
4- تحصیلات دانشگاهی ، رشته و نام دانشگاه : ـــــــــــــ
5- آیا در دوران تحصیل کار می کرد ؟،چه کاری و چه مدت :
شهید بعد از ترک تحصیل، در پارس خودرو در تهران مشغول کار شد
6- سال، مقطع و علت ترک تحصیل :
شهید بعلت مشکلات مالی و تنگدستی ترک تحصیل کرد .
پ)سربازی :
1- خدمت سربازی :
معاف شد به علت صاف بودن کف پا
2- یگان اعزام کننده : ـــــــــــــ
3- سال اعزام و محل آموزش سربازی : ـــــــــــــ
ت ) ازدواج :
1-وضعیت تاهل :
متاهل
2- نام همسر و تاریخ ازدواج :
ملیکه کوزه گر – 1352
3- تعداد و نام فرزند یا فرزندان (اگر داشت ):
6 فرزند - محمدرضا – بهنام- روح الله – مهدی – زهرا – زهره
4- خلق و خو و رفتار با خانواده (زن و فرزند یا پدر و مادر ):
پدر ومادرش را بسیار دوست داشت و به همسر و فرزندانش بسیار محبت می کرد
ث)شغل شهید :
1- شغل رسمی و شغل فرعی :
کارگر پارس خودرو – تهران - کارگر ارشد به مدت 15 سال
2- نام سازمان یا نهاد یا شرکت :
پارس خودرو
3-زمان استخدام و مسئولیت شغلی: ـــــــــــــ
ج) فعالیت های انقلابی :
1- وقایع با افرادی که باعث تأثیر گذاری بر شهید شدند : ـــــــــــ
2- وقایعی که به تأثیر گذاری شهید بر فرد ، خانواده یا گروه اشاره دارد : ـــــــــــــ
3- نوع و محدوده ی جغرافیایی فعالیت های انقلابی : ـــــــــــ
4- زمان آغاز حضور در پایگاه (چه سنی یا چه سالی ؟) و نوع فعالیت در پایگاه : ــــــــــــ
5- اگر در درگیری ها و زد و خوردهای انقلابی و حزبی در انقلاب و بعد از آن حضور داشت ، با بیان اتفاق آورده شود : ـــــــــــ
ح) سوابق جبهه :
1- حضور در جبهه :
حضور داشت.
2- تعداد تاریخ محل اعزام ها ، یگان اعزام کننده ، و منطقه یا مناطقی که اعزام شد :
یک بار- 15/9/66 تا 29/10/66 – تهران – پایگاه مقداد – عملیات بیت المقدس 2
3- مجموع مدت حضور در جبهه :
45 روز
4- مسئولیت در جبهه :
تکاور – تک تیرانداز
5- دفعات ، مکان و نحوه ی مجروح شدن :ـــــــــــــــــــ
6- عملیات یا مأموریتی که مجروح شد : ـــــــــــــــ
7- مکان ، زمان ، عملیات و نحوه ی شهادت :
عراق ماووت – 29/10/66 – اصابت ترکش به دو دست و ناحیه شکم - بیت المقدس 2
8- تاریخ تشییع و محل خاکسپاری :
2/11/66 – گلزار شهدای نور
ی) خاطرات یا ویژگی های بارز شهید:
1- شامل 3 خاطره از شهید در مقاطع مختلف زندگی از تولد تا شهادت و در صورت نداشتن خاطره ، ویژگی های شهید ( توجه : حتما راوی خاطره یا ویژگی باید معلوم باشد .)
دوست شهید می گوید : آخرین بار که با ایشان ملاقات داشتم در تهران بود که قصد رفتن به جبهه را داشت یک ساک بر دوشش بود و با همکاران خداحافظی کرد و به جبهه رفت بنده بعداً متوجه شدم که ایشان شهید شده است