«فرم ثبت اطلاعات شهدای مازندران»
	الف)تولد و کودکی :
	1-نام و نام خانوادگی ، نام مستعار :
	داریوش بهروزی
	2-تاریخ و محل تولد و اتفاق خاص در زمان تولد:
	20/10/1340 ـ قائمشهر 
	3- نام و شغل پدر :
	شعبان  ـ بازنشسته
	4- نام و شغل مادر:
	خدیجه منت کش ـ خانه دار
	5- تعداد فرزندان و فرزند چندم خانواده بود:
	1 برادر ـ 2 خواهر ـ فرزند آخر 
	6- وضعیت زندگی از نظر اقتصادی و اعتقادی :
	شهید در خانواده مذهبی، متدین  و زحمت کش متولد شدند. دارای وضعیت اقتصادی سخت و نامطلوب بودند . 
	7- تحصیل متفرقه قبل یا حین دبستان(مکتب ،کلاس قرآن ،حوزه علمیه – نام فرد آموزش دهنده ):
	بعدها در دوران تحصیل به تحصیلات حوزوی هم پرداخت.
	8- مهاجرت یا نقل مکان در دوران زندگی (اگر بود): ــــــــــــ
	ب)تحصیلات:
	1- نام مدرسه و محل تحصیل در دوران دبستان :
	دبستان 5سال قائمشهر ـ میانرود
	2- نام مدرسه و محل تحصیل راهنمایی :
	راهنمایی 3سال آموزشگاه باقر العلوم ـ قائمشهر 
	3- نام مدرسه ، محل تحصیل و رشته ی تحصیلی دبیرستان :
	دبیرستان ـ قائمشهر 
	4- تحصیلات دانشگاهی ، رشته و نام دانشگاه :
	دانشگاه ساری ـ تربیت معلم ـ مدت 2 سال
	5- آیا در دوران تحصیل کار می کرد ؟،چه کاری و چه مدت :
	در کارهای کشاورزی به پدر خود کمک می کردند . 
	6- سال، مقطع و علت ترک تحصیل : ــــــــــ
	 
	پ)سربازی :
	1- خدمت سربازی : ــــــــــ
	2- یگان اعزام کننده : ــــــــــ
	3- سال اعزام و محل آموزش سربازی : ــــــــــ
	ت ) ازدواج :
	1-وضعیت تاهل : 
	مجرد
	2- نام همسر و تاریخ ازدواج : ــــــــــ
	3- تعداد و نام فرزند یا فرزندان (اگر داشت ): ــــــــــ
	4- خلق و خو و رفتار با خانواده (زن و فرزند یا پدر و مادر ):
	به پدر و مادر بسیار احترام می گذاشت و با آن ها بسیار مهربان بود .
	ث)شغل شهید :
	1- شغل رسمی و شغل فرعی :
	به مدت 5 سال دبیر آموزش و پرورش  آموزشگاهی قائمشهر بودند .
	2- نام سازمان یا نهاد یا شرکت : ــــــــــ
	3-زمان استخدام و مسئولیت شغلی: ــــــــــ
	ج) فعالیت های انقلابی :
	1- وقایع با افرادی که باعث تأثیر گذاری بر شهید شدند : ــــــــــ
	2- وقایعی که به تأثیر گذاری شهید بر فرد ، خانواده یا گروه اشاره دارد : ــــــــــ
	3- نوع و محدوده ی جغرافیایی فعالیت های انقلابی :
	به دلیل موقعیت شغلی  و روحانی بودنش فعالیت زیادی داشتند ، در راهپیمایی و تظاهرات در جلسات مذهبی و سیاسی ، پخش نوار و اعلامیه  فعالیت داشت .
	4- زمان آغاز حضور در پایگاه (چه سنی یا چه سالی ؟) و نوع فعالیت در پایگاه :
	شرکت در بسیج ـ عضو انجمن اسلامی دانشجویان در دانشگاه بودند . جلسات سیاسی و مذهبی تشکیل می دادند 
	5- اگر در درگیری ها و زد و خوردهای انقلابی و حزبی در انقلاب و بعد از آن حضور داشت ، با بیان اتفاق آورده شود : ــــــــــ
	ح) سوابق جبهه :
	1- حضور در جبهه : 
	در جبهه در سن 22 سالگی  حضور داشت
	2- تعداد تاریخ محل اعزام ها ، یگان اعزام کننده ، و منطقه یا مناطقی که اعزام شد :
	2/9/61 به مدت 4 ماه از سپاه ـ لشکر 25 کربلا ـ منطقه کردستان 
	28/11/62 به مدت 15 روز از سپاه ـ لشکر 25 کربلا ـ کردستان ـ دهلران  و در عملیات و الفجر 6 شرکت داشتند . 
	3- مجموع مدت حضور در جبهه : ــــــــــ
	4- مسئولیت در جبهه : ــــــــــ
	5- دفعات ، مکان و نحوه ی مجروح شدن : ــــــــــ
	6- عملیات یا مأموریتی که مجروح شد : ــــــــــ
	7- مکان ، زمان ، عملیات و نحوه ی شهادت :
	6/12/62 در منطقه دهلران بر اثر اصابت ترکش به شهادت رسیدند .
	8- تاریخ تشییع و محل خاکسپاری :
	در تاریخ 15/12/62 گلزار امامزاده اسماعیل به خاک سپرده شد.
	ی) خاطرات یا ویژگی های بارز شهید:
	1- شامل 3 خاطره از شهید در مقاطع مختلف زندگی از تولد تا شهادت و در صورت نداشتن خاطره ، ویژگی های شهید ( توجه : حتما راوی خاطره یا ویژگی باید معلوم باشد .)
	خصوصیات اخلاقی شهید : گشاده رو و خوش اخلاق بود ، به دیگران و افراد بی بضاعت کمک می کرد و حق الناس را رعایت می کرد.به حلال و حرام اهمیت می داد.