«فرم ثبت اطلاعات شهدای مازندران»
	الف)تولد و کودکی :
	1-نام و نام خانوادگی ، نام مستعار :
	ابراهیم یوسفیان
	2-تاریخ و محل تولد و اتفاق خاص در زمان تولد:
	 نور – شهید در ایام قربان به دنیا آمد- 15/12/1346
	3- نام و شغل پدر :
	رمضان علی- کشاورز
	4- نام و شغل مادر:
	 صفیه درویش – خانه دار
	5- تعداد فرزندان و فرزند چندم خانواده بود:
	شهید در خانواده مذهبی و با درآمدی نسبتا متوسط به دنیا آمد.
	6- وضعیت زندگی از نظر اقتصادی و اعتقادی : ــــــــــــــ
	7- تحصیل متفرقه قبل یا حین دبستان(مکتب ،کلاس قرآن ،حوزه علمیه – نام فرد آموزش دهنده ):
	ــــــــــــــــــــ
	8- مهاجرت یا نقل مکان در دوران زندگی (اگر بود): ــــــــــــــ
	 
	ب)تحصیلات:
	1- نام مدرسه و محل تحصیل در دوران دبستان : ــــــــــــــ
	2- نام مدرسه و محل تحصیل راهنمایی :ـــــــــــــــــــ
	3- نام مدرسه ، محل تحصیل و رشته ی تحصیلی دبیرستان : ــــــــــــــ
	4- تحصیلات دانشگاهی ، رشته و نام دانشگاه : ـــــــــــــ
	5- آیا در دوران تحصیل کار می کرد ؟،چه کاری و چه مدت : 
	در کار کشاورزی کمک می کرد
	6- سال، مقطع و علت ترک تحصیل : ــــــــــــ
	 
	پ)سربازی :
	1- خدمت سربازی : ــــــــــــ
	2- یگان اعزام کننده : ـــــــــــــ
	3- سال اعزام و محل آموزش سربازی : ـــــــــــــ
	ت ) ازدواج :
	1-وضعیت تاهل :
	 مجرد
	2- نام همسر و تاریخ ازدواج : ــــــــــــــ
	3- تعداد و نام فرزند یا فرزندان (اگر داشت ): ــــــــــــــ
	4- خلق و خو و رفتار با خانواده (زن و فرزند یا پدر و مادر ): ــــــــــــــ
	 
	ث)شغل شهید :
	1- شغل رسمی و شغل فرعی :
	 سپاه نور – قراردادی 3 سال
	2- نام سازمان یا نهاد یا شرکت : ــــــــــــــ
	3-زمان استخدام و مسئولیت شغلی:
	 نسبت به پدر و مادر خیلی مهربان بود
	ج) فعالیت های انقلابی :
	1- وقایع با افرادی که باعث تأثیر گذاری بر شهید شدند :
	 تحول فکری شهید از امام (ره) بود
	2- وقایعی که به تأثیر گذاری شهید بر فرد ، خانواده یا گروه اشاره دارد : ـــــــــــــ
	3- نوع و محدوده ی جغرافیایی فعالیت های انقلابی :
	شهید در تمام راهپیمایی ها شرکت می کرد. ایشان همچنین در  طرح جنگل بودند و به خاطر منافقین همان جا ماندند تا آن جا را پاک سازی کنند
	4- زمان آغاز حضور در پایگاه (چه سنی یا چه سالی ؟) و نوع فعالیت در پایگاه :
	 شهید به عضویت بسیج درآمده بود
	5- اگر در درگیری ها و زد و خوردهای انقلابی و حزبی در انقلاب و بعد از آن حضور داشت ، با بیان اتفاق آورده شود : ــــــــــــــ
	 
	ح) سوابق جبهه :
	1- حضور در جبهه :
	 حضور داشت.
	2- تعداد تاریخ محل اعزام ها ، یگان اعزام کننده ، و منطقه یا مناطقی که اعزام شد :
	60 الی 63 – نور – سپاه – طرح جنگل
	3- مجموع مدت حضور در جبهه :
	 7/61 الی 9/61 – نور – سپاه – کردستان
	11/62 – نور – سپاه – کوشک اهواز
	4- مسئولیت در جبهه :
	 تیر بارچی
	5- دفعات ، مکان و نحوه ی مجروح شدن :ـــــــــــــــــــ
	6- عملیات یا مأموریتی که مجروح شد : ـــــــــــــــ
	7- مکان ، زمان ، عملیات و نحوه ی شهادت :
	کوشک – 19/1/63 – ترکش خمپاره
	8- تاریخ تشییع و محل خاکسپاری :
	25/1/63 – گلزار شهدای مسجد جامع نور    
	 
	ی) خاطرات یا ویژگی های بارز شهید:
	1- شامل 3 خاطره از شهید در مقاطع مختلف زندگی از تولد تا شهادت و در صورت نداشتن خاطره ، ویژگی های شهید ( توجه : حتما راوی خاطره یا ویژگی باید معلوم باشد .)
	 
	همرزم شهید: شهید با این که سن کمی داشتند در داخل سپاه فعالیت داشتند و عاشق سپاه بودند و واقعا خالصانه در سپاه کار می کردند.برای خدا و اسلام و ائمه کار می کردند. شهید داوطلبانه نگهبانی تمام برادران سپاه را از اول شب تا صبح قبول می کردند.