«فرم ثبت اطلاعات شهدای مازندران»
	الف)تولد و کودکی :
	1-نام و نام خانوادگی ، نام مستعار :
	محمد باقر وزارتی
	2-تاریخ و محل تولد و اتفاق خاص در زمان تولد:
	1347 ـ قائمشهر
	3- نام و شغل پدر :
	حسین ـ آزاد
	4- نام و شغل مادر:
	طاهره امیری کفشگری ـ  خانه دار
	5- تعداد فرزندان و فرزند چندم خانواده بود:
	5فرزند ـ فرزند پنجم بودند . 
	6- وضعیت زندگی از نظر اقتصادی و اعتقادی :
	شهید در خانواده مذهبی متولد شدند.
	7- تحصیل متفرقه قبل یا حین دبستان(مکتب ،کلاس قرآن ،حوزه علمیه – نام فرد آموزش دهنده ):ــــــــــــــــــــ
	8- مهاجرت یا نقل مکان در دوران زندگی (اگر بود): ــــــــــــــــ
	ب)تحصیلات:
	1- نام مدرسه و محل تحصیل در دوران دبستان : ــــــــــــــــ
	2- نام مدرسه و محل تحصیل راهنمایی : ــــــــــــــــ
	3- نام مدرسه ، محل تحصیل و رشته ی تحصیلی دبیرستان :
	دبیرستان شهید غفاری ـ رشته انسانی ـ قائمشهر 
	4- تحصیلات دانشگاهی ، رشته و نام دانشگاه : ــــــــــــــــ
	5- آیا در دوران تحصیل کار می کرد ؟،چه کاری و چه مدت : ــــــــــــــــ
	6- سال، مقطع و علت ترک تحصیل : ــــــــــــــــ
	 
	پ)سربازی :
	1- خدمت سربازی :
	انجام نداد
	2- یگان اعزام کننده : ــــــــــــــــ
	3- سال اعزام و محل آموزش سربازی : ــــــــــــــــ
	ت ) ازدواج :
	1-وضعیت تاهل : 
	مجرد
	2- نام همسر و تاریخ ازدواج : ــــــــــــــــ
	3- تعداد و نام فرزند یا فرزندان (اگر داشت ): ــــــــــــــــ
	4- خلق و خو و رفتار با خانواده (زن و فرزند یا پدر و مادر ):
	به پدر و مادر بسیار احترام می گذاشت
	ث)شغل شهید :
	1- شغل رسمی و شغل فرعی :
	محصل
	2- نام سازمان یا نهاد یا شرکت : ــــــــــــــــ
	3-زمان استخدام و مسئولیت شغلی: ــــــــــــــــ
	ج) فعالیت های انقلابی :
	1- وقایع با افرادی که باعث تأثیر گذاری بر شهید شدند :
	تحول فکری شهید از امام (ره )بود.
	2- وقایعی که به تأثیر گذاری شهید بر فرد ، خانواده یا گروه اشاره دارد : ــــــــــــــــ
	3- نوع و محدوده ی جغرافیایی فعالیت های انقلابی :
	بعد از انقلاب در راهپیمایی ها حضور داشتند . 
	4- زمان آغاز حضور در پایگاه (چه سنی یا چه سالی ؟) و نوع فعالیت در پایگاه :
	عضو بسیج بودند.
	5- اگر در درگیری ها و زد و خوردهای انقلابی و حزبی در انقلاب و بعد از آن حضور داشت ، با بیان اتفاق آورده شود : ــــــــــــــــ
	ح) سوابق جبهه :
	1- حضور در جبهه : 
	حضور داشت
	2- تعداد تاریخ محل اعزام ها ، یگان اعزام کننده ، و منطقه یا مناطقی که اعزام شد :
	8/9/64 ـ قائمشهر ـ سپاه ـ مریوان 
	6/1/65 ـ قائمشهر ـ سپاه ـ فاو
	21/11/65 ـ قائمشهر ـ سپاه ـ شلمچه 
	3- مجموع مدت حضور در جبهه : ــــــــــــــــ
	4- مسئولیت در جبهه :
	تک تیرانداز
	5- دفعات ، مکان و نحوه ی مجروح شدن : ــــــــــــــــ
	6- عملیات یا مأموریتی که مجروح شد : ــــــــــــــــ
	7- مکان ، زمان ، عملیات و نحوه ی شهادت :
	14/12/65 ـ شلمچه ـ بر اثر اصابت ترکش و تیر مستقیم به شهادت رسید. 
	8- تاریخ تشییع و محل خاکسپاری :
	1373 ـ گلزار شهدای روستای کفشگر کلا ـ قائمشهر 
	ی) خاطرات یا ویژگی های بارز شهید:
	1- شامل 3 خاطره از شهید در مقاطع مختلف زندگی از تولد تا شهادت و در صورت نداشتن خاطره ، ویژگی های شهید ( توجه : حتما راوی خاطره یا ویژگی باید معلوم باشد .)
	دوست شهید : شهید بعد از 2 مرحله که به جبهه رفت یادم هست که در مغازه پدرم شهید به پدر خودشان گفتند که می خواهم به جبهه بروم ولی پدرش قبول نکرد . 3 ـ 4 روز پشت سر هم به پدرش گفت اما پدرش قبول نکرد شهید بسیار ناراحت شد زیرا دو برادر دیگر شهید هم در جبهه بودند و پدر رضایت نمی داد وقتی پدر دید شهید عجیب ناراحت شده به او اجازه داد شهید بعد از یکی دو روز به جبهه رفتند و بعد از 9 سال استخوان های شهید برگشت . 
	پسرخاله شهید : اوایل انقلاب بود که کوپن خواربار ما گم شد و پدرم به حکومت و نظام هر حرفی که می خواست می زد و شهید بسیار از حرف های پدرم ناراحت شدو به پدرم گفت شما به نظام حرف نزنید و من هر چه می خواهید تهیه می کنم.
	پدر شهید : زمانی که منافقین عده ای را جمع می کردند و می خواستند موجب انحراف مردم شوند و نسبت به دکتر بهشتی و مسئولین انقلاب بدبین بودند و پشت سرشان دروغ می گفتند شهید به شدت ناراحت می شد و با آن سن کم خود با آن ها بحث می کرد و همیشه می گفت بهترین ما امام است شما امام را قبول ندارید اگر پیرو امام باشید به حرف هایش گوش می دهید  با آن که شهید کم سن و سال بود اما معتقد بودند که شهید بهشتی و رجایی  و غیره بازوی امام هستند و به یاری امام می روند . شهید همیشه معتقد بود انقلاب کردن فقط مهم نیست نگهداشتن انقلاب بسیار مهم تر است و منافقین و حزب توده انقلاب نکردند . حالا بر سر سفره انقلاب قرار گرفتند و تیشه به ریشه انقلاب می زنند و با دیدن این چیزها ناراحت می شدند .